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[政策法规] 保险合同格式条款内容多种解释,如何理解最准确?

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网友
网友  发表于 2019-7-3 10:30:07 |阅读模式
2018年7月6日,原告李兰(化名)驾驶摩托车与刘山(化名)驾驶的小型客车相撞,发生交通事故,经交警作出事故认定,李兰、刘山均承担事故同等责任,李兰受伤后到医院治疗,花费医疗费40558元,在刘山依照法律规定赔偿了李兰医疗费后,李兰自己还需支付15729元。情急之下,李兰想到了自己曾投保了一份意外伤害保险,于是将保险公司诉至法院,要求赔偿其医疗保险金15729元。

保险公司辩称,医疗保险金是针对因意外伤害引发疾病的情况下才给付的保险金,不包含意外伤害的住院费用,请求法院依法驳回原告的诉讼请求。

法院认为

我国保险法规定:采用保险人提供的格式条款订立的保险合同,对合同条款有两种以上解释的,人民法院应当作出有利于被保险人和受益人的解释。故按照法律规定,依法采用了第一种解释,原告在遭受意外伤害后即使没有引发疾病也应给付该保险金。法院判决保险公司给付原告李兰医疗保险金15729元,被告保险公司对判决结果无异议。

法院经审理查明

保险合同对该保险金的给付条件约定为“被保险人遭受意外伤害或在等待期后因疾病在二级以上医院或本公司认可的其他医疗机构住院诊疗”,该条款系格式条款,该条款从文义上存在两种解释,一种是原告所理解的,李兰遭受意外伤害而住院诊疗,或者在等待期后因疾病所进行的住院诊疗,另一种是被告所理解的,意外伤害后因疾病住院诊疗,或在等待期后因疾病住院诊疗,按后一种解释原告在遭受意外伤害后均需引发疾病才能给付保险金。

来源:乳山法院
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