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[政策法规] 《威海市居民基本医疗保险规定》解读(二)

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网友
网友  发表于 2016-8-19 10:01:04 |阅读模式
继昨日市社保服务中心相关负责人就现行居民基本医疗保险政策进行解读后,今天,我们继续推出居民基本医疗保险政策解读,关于门诊慢性病医疗费用的报销、生育医疗费用的报销、大病保险报销等政策,看完这些,你就门儿清了!

■问:门诊慢性病医疗费用的报销标准和申请手续是怎么规定的?

答:一个自然年度内,参保居民在定点医疗机构发生的门诊统筹医疗费用,居民基本医疗保险基金按照不同缴费档次和慢性病的类别予以支付。

普通门诊慢性病共有62种,分别为:冠心病,肺心病,脑出血及脑梗塞恢复期,椎-基底动脉供血不足,高血压病,类风湿病,糖尿病患者非胰岛素治疗,结核病抗痨治疗,甲状腺机能亢进,甲状腺机能减退,肥厚性心肌病,血小板减少性紫癜,过敏性紫癜,先天性心脏病,风湿性心脏瓣膜病,心脏手术后抗凝治疗,癫痫,精神病(含抑郁症),慢性肾功能不全,慢性肾炎,肾病综合症,慢性肺纤维化,慢性支气管炎,支气管哮喘,痛风,结石病,慢性结肠炎,胃及十二指肠溃疡,前列腺肥大,慢性前列腺炎,慢性盆腔炎,慢性附件炎,更年期综合症,股骨头缺血性坏死,肢端坏疽,创伤性关节炎,颈椎病,腰椎间盘突出症,银屑病,白癜风,帕金森氏病,脑垂体瘤,进行性延髓麻痹,重症肌无力,柯兴氏综合症,神经性耳聋,尿崩症,原发性醛固酮增多症,原发性神经性肌萎缩,脑白质多发性硬化,骨髓异常增生综合症(MDS),真性红细胞增多症,原发性血小板增多症,溶血性贫血,骨髓纤维化,白塞氏病,皮肌炎,硬皮病,脂膜炎,结节性多动脉炎、慢性阻塞性肺疾病。

普通门诊慢性病的医疗费用,起付标准为100元,起付标准以上的费用,支付比例为60%。其中,按照一档标准缴费的,年度最高支付限额为500元;按照二档标准缴费的,年度最高支付限额为1000元。其准入鉴定工作每年第四季度开展一次,参保人员可携带近期病历及有关检查单、社保卡、身份证,就近到市级门诊统筹定点医院申请办理。

特定门诊慢性病共有12种,分别为:恶性肿瘤门诊放化疗,慢性肾功能衰竭门诊透析,器官移植手术后抗排异,慢性肝炎药物治疗,肝硬化,糖尿病患者胰岛素治疗,重性精神病人药物维持治疗,系统性红斑狼疮(SLE)药物治疗、白内障门诊手术医疗、苯丙酮尿症、再生障碍性贫血、血友病。

特定门诊慢性病的医疗费用,起付标准为300元,按住院医疗费用的规定结算。其中,治疗定额结算病种的,按定额结算病种的有关规定执行。其准入鉴定工作每月开展一次,参保人员可携带近期病历及有关检查单、社保卡、身份证,就近到市级门诊统筹定点医院申请办理。

■问:居民基本医疗保险市级定点医疗机构(住院治疗)包括哪些?

答:目前,我市居民医保市级定点医疗机构(住院治疗)包括:威海市立医院、威海市妇幼保健院、解放军第四〇四医院、威海市中医院、威海市传染病医院、威海市经区医院、威海市肿瘤医院(威海市立医院南院区)、威海卫人民医院、威海口腔医院、威海光华医院、威海市复退军人康宁医院、威海海大医院、威海国安医院、威海现代妇产医院、威海市中心医院、文登整骨医院、文登区人民医院、文登区妇幼保健院、文登区三病医院、荣成市人民医院、荣成市中医院、荣成市第二人民医院、荣成市妇幼保健院、石岛整骨医院、乳山市人民医院、乳山市中医院。

全市参保居民患病到上述市级定点医疗机构住院治疗,医疗费用即时结算。参保居民在本市内跨参保地到非市级定点医疗机构治疗或转往市外住院治疗,仍需按规定到参保地医疗保险经办机构办理相应的转诊转院备案、异地居住备案及急诊报告备案等手续。

■问:在市外发生的急诊住院医疗费用报销怎么规定?如何办理转外就医及报销手续?

答:参保居民在本市行政区域外因急症、危症及意外伤害和转外就医发生的住院医疗费用,纳入居民基本医疗保险基金支付范围部分,先由个人负担10%,剩余部分按照三级医院的起付标准和支付比例支付。

参保居民因急、危症及意外伤害在本市行政区域外或本市非定点医疗机构住院治疗的,应当自住院之日起3个工作日内向参保地经办机构备案,病情稳定后,转回本市定点医疗机构治疗。参保居民转外就医,需经本市具有转诊转院资格的定点医疗机构批准,并向社保经办机构备案。异地居住的本市参保居民,应当向社保经办机构备案,可在居住地选择2家定点医疗机构就医。未经批准和备案,发生的医疗费用,居民基本医疗保险基金不予支付。

■问:参保居民的生育医疗费能报销吗?

答:参保居民符合国家计划生育政策生育,分娩时已连续缴费1年以上且享受当年居民基本医疗保险待遇的,符合规定的孕期检查费及住院生育医疗费用,参照职工生育保险定额标准由居民基本医疗保险基金支付,在定点医疗机构直接结算。

■问:居民大病保险报销标准是怎么规定的?

答:参保居民一个医疗年度发生的住院(含特定门诊慢性病)医疗费用,经居民基本医疗保险补偿后,个人累计负担超过居民大病保险起付标准的部分,居民大病保险按规定给予再次报销。

按照山东省统一规定,2016年度居民大病保险起付标准为1.2万元。参保居民个人负担的合规医疗费用1.2万元以上、10万元以下的部分给予50%的补偿;10万元以上、20万元以下的部分给予60%的补偿;20万元以上的部分给予65%的补偿。年度最高补偿限额为30万元。

■问:高校学生门诊医疗费用和报销比例是怎么规定的?

答:按照高校学生门诊统筹制度,高校学生门诊(含意外伤害门诊,下同)医疗费用统筹基金由居民基本医疗保险基金按标准拨付,由高校或与高校签约的定点医疗机构负责管理和使用,专款专用。当年统筹基金结余部分可结转下年使用,超支部分由居民基本医疗保险基金予以适当补助。高校学生门诊医疗费用统筹基金的拨付标准根据费用发生情况适时调整。

高校学生门诊医疗费用起付标准为100元,支付比例为80%,年度最高支付限额为5000元。

■问:居民基本医疗保险和职工基本医疗保险之间的转换衔接是怎么规定的?

答:居民基本医疗保险参保人员转为参加职工基本医疗保险时,按照首次参加职工基本医疗保险的有关规定办理,原居民基本医疗保险累计缴费年限可折算为职工基本医疗保险缴费年限。具体折算标准为:居民基本医疗保险按照一档缴费的,每足额缴费1年,视同职工基本医疗保险缴费2个月;按照二档缴费的,每足额缴费1年,视同职工基本医疗保险缴费3个月。视同缴费年限不计发职工基本医疗保险个人账户。

职工基本医疗保险参保人员转为参加居民基本医疗保险时,连续缴费或者中断缴费3个月内参保并补齐欠费(含政府补助)的,自参保缴费之日起享受居民基本医疗保险待遇;中断缴费超过3个月的,需缴费满3个月后方可享受居民基本医疗保险待遇。

居民基本医疗保险参保人员转为参加职工基本医疗保险、迁离本市或者身故的,已缴纳的基本医疗保险费不予退还,已缴费年度内享受本市的居民基本医疗保险待遇。

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